Wniosek o ustalenie prawa do zasiłku pielęgnacyjnego

SR-3 / CP-3

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU PIELĘGNACYJNEGO

ЗАЯВА ПРО НАДАННЯ ПРАВА НА ДОПОМОГУ ДЛЯ ДОГЛЯДУ

1. Zapoznaj się z warunkami przysługiwania zasiłku pielęgnacyjnego umieszczonymi w pouczeniu w CZĘŚCI II wniosku. / Ознайомтеся з умовами щодо отримання права на ДОПОМОГУ ДЛЯ ДОГЛЯДУ, що містяться в роз’ясненні в ЧАСТИНІ ІІ заяви.

2. Wypełniaj WIELKIMI LITERAMI. / Заповнювати ВЕЛИКИМИ ЛІТЕРАМИ.

3. Pola "Seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość" dotyczą tylko tych osób, którym nie nadano numeru PESEL. / Поля «Серія та номер документу, що посвідчує особу» стосуються лише тих осіб, яким не надано номер PESEL.

4. Pola wyboru zaznaczaj  lub . Поля для вибору позначте  або .

NAZWA ORGANU WŁAŚCIWEGO PROWADZĄCEGO POSTĘPOWANIE W SPRAWIE ZASIŁKU PIELĘGNACYJNEGO (1)

НАЗВА ВІДПОВІДНОГО ОРГАНУ, ЩО ВЕДЕ СПРАВУ З ПИТАННЯ НАДАННЯ ДОПОМОГИ ДЛЯ ДОГЛЯДУ (1)

Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej w Warszawie

ADRES ORGANU WŁAŚCIWEGO PROWADZĄCEGO POSTĘPOWANIE W SPRAWIE ZASIŁKU PIELĘGNACYJNEGO (1)

АДРЕСА ВІДПОВІДНОГО ОРГАНУ, ЩО ВЕДЕ СПРАВУ З ПИТАННЯ НАДАННЯ ДОПОМОГИ ДЛЯ ДОГЛЯДУ (1)

01. Mokotów /

Гміна / Дільниця

02. 00-641 03. Warszawa

Поштовий індекс Місцевість

04. ul. Marszałkowska

Вулиця

05. 27 06. 12

Номер будинку Номер квартири

(1) Przez organ właściwy rozumie się wójta, burmistrza lub prezydenta miasta właściwego ze względu na miejsce zamieszkania osoby składającej wniosek. Під відповідним органом мається на увазі війта, бурмістра або президента міста, відповідного з точки зору проживання особи, що подає заяву.

CZĘŚĆ I / ЧАСТИНА І

1. Dane osoby składającej wniosek o zasiłek pielęgnacyjny, zwanej dalej „wnioskodawcą” Дані особи, що клопочеться про ДОПОМОГУ ДЛЯ ДОГЛЯДУ, що далі іменується «заявник»

DANE WNIOSKODAWCY

ДАНІ ЗАЯВНИКА

01. ANNA

Ім’я

02. KOWALSKA

Прізвище

03. 85031202587 04. 12/03/1985 05.

Номер PESEL Дата народження: (дд / мм / рррр) Серія та номер документу, що посвідчує особу (1)

06. Polska

Громадянство

(1) Wypełnij tylko w przypadku, gdy nie nadano numeru PESEL. Заповнювати лише у випадку, якщо не надано номер PESEL.

ADRES ZAMIESZKANIA

АДРЕСА ПРОЖИВАННЯ

01. Ochota /

Гміна / Дільниця

03. 02-041 03. Warszawa

Поштовий індекс Місцевість

04. ul. Grójecka

Вулиця

05. 15 06. 3 07. 505123456

Номер будинку Номер квартири Номер телефону (1)

08. [email protected]

Адреса електронної пошти — e-mail (2)

(1) Numer nie jest obowiązkowy ale ułatwi kontakt w sprawie wniosku. Номер вказувати не обов’язково, проте це спростить контракт з питань заяви.

(2) Podanie adresu e-mail ułatwi kontakt w sprawie wniosku i jest obowiązkowe gdy składasz wniosek drogą elektroniczną. Вказання адреси електронної пошти є обов’язковим у випадку подання заяви в електронній формі.

strona: 1/6 wersja: SR-3(7)

сторінка: 1/6 версія: CP-3(7)

Składam wniosek o przyznanie zasiłku pielęgnacyjnego z tytułu:

Я клопочуся про надання мені допомоги для допомоги у зв’язку з:

niepełnosprawności / інвалідністю

DANE OSOBY NA KTÓRĄ SKŁADANY JEST WNIOSEK – NIE WYPELNIAJ JEŻELI SKŁADASZ WNIOSEK NA SIEBIE ДАНІ ОSOBY NA ЯКУ ПОДАЄТЬСЯ ЗАЯВА – НЕ ЗАПОВНЮВАТИ, ЯКЩO ПОДАЄТЕ ЗАЯВУ НА СЕBIE

JAN :

KOWALSKI:

90051412345 14/05/1990

Ідентифікаційний номер (PESEL): Дата народження: (дд / мм / рррр) Серія та номер документу, що посвідчує особу (1)

Polska:

Żonaty : (2)

Wypełnij tylko w przypadku, gdy nie nadano numeru PESEL. / Заповнювати лише у випадку, якщо не надано номер PESEL.

ADRES ZAMIESZKANIA OSOBY, NA KTÓRĄ SKŁADANY JEST WNIOSEK- NIE WYPELNIAJ JEŻELI SKŁADASZ WNIOSEK NA SIEBIE АДРЕСА ПРОЖИВАННЯ ОSOBY NA ЯКУ ПОДАЄТЬСЯ ЗАЯВА – NIE ЗАПОВНЮВАТИ, ЯКЩO ПОДАЄТЕ ЗАЯВУ НА СЕBIE

Ochota /

Гміна / Дільниця

02-041 / Поштовий індекс Warszawa / Місcewość

ul. Grójecka / Вулиця

15 / Номер будинку 3 / Номер квартири 505123456 / телефону: (1)

(1) Numer nie jest obowiązkowy ale ułatwi kontakt w sprawie wniosku. / Номер вказувати nie обов’язково, проте це спростить контракт з питань заяви.

CZĘŚĆ II OŚWIADCZENIA I POUCZENI / ЧАСТИНА ІІ ЗАЯВИ ТА РОЗ’ЯСНЕНNIA

1. POUCZENIE / РОЗ’ЯСНЕННЯ:

Na podstawie art. 16 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych zwanej dalej „ustawą”, zasiłek pielęgnacyjny przysługuje:

На підставі ст.16 Закону від 28 listopada 2003 roku «Про сімейну допомогу», що далі іменується – «Закон», допомога dla догляду надається:

1) niepełnosprawnemu dziecku; / дитині з інвалідністю;

2) osobie niepełnosprawnej w wieku powyżej 16 roku życia, jeżeli legitymuje się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności; особі з інвалідністю, якій виповнилося 16 років, jеżeli ona ma wyсновок про значний ступінь інвалідності;

3) osobie, która ukończyła 75 lat. / особі, якій виповнилося 75 років.

Zasiłek pielęgnacyjny przysługuje także osobie niepełnosprawnej w wieku powyżej 16 roku życia, legitymującej się orzeczeniem o umiarkowanym stopniu niepełnosprawności, jeżeli niepełnosprawność powstała w wieku do ukończenia 21 roku życia. Допомога dla догляду призначається takżе особі з інвалідністю, якій виповнилося від 16 років, який ma wyсновок про średni ступінь інвалідності, jeżeli інвалідność виникла do досягнення 21-річного віку.

Zasiłek pielęgnacyjny przysługuje: / Допомога dla догляду надається:

1) Polsce, / громадянам Польщі,

2) cudzoziemcom: / іноземцям:

a) do których stosuje się przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego, / na których поширюються положення про координацію systemów socjalnego zabezpieczenia,

b) jeżeli wynika to z wiążących Rzeczpospolitą Polską umów dwustronnych o zabezpieczeniu społecznym, / jeżeli to wypl двосторонніх договорів про соціальне забезпечення, обов'язkowych dla Rzeczpospolitą Polską,

strona: 2/6 wersja: SR-3(7)

сторінка: 2/6 версія: CP-3(7)

c) przebywającym na terytorium Rzeczpospolitej Polskiej na podstawie zezwolenia na pobyt stały, zezwolenia na pobyt rezydenta długoterminowego Unii Europejskiej, zezwolenia na pobyt czasowy udzielonego w związku z okolicznościami, o których mowa w art. 186 lub art. 187 ust. 1 pkt 3 ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach lub w związku z uzyskaniem w Rzeczpospolitej Polskiej statusu uchodźcy lub ochrony uzupełniającej, jeżeli zamieszkują z członkami rodzin na terytorium Rzeczpospolitej Polskiej / які перебувають na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej na podstawie dozwolu na pobyt stały, dozwolu na pobyt długoterminowego rezydenta Unii Europejskiej, dozwolu na pobyt czasowy, wydanego w związku z okolicznościami, o których mowa w st. 186 lub st. 187 ust. 1 p. 3 Ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. «O cudzoziemcach» lub w związku z uzyskaniem w Rzeczypospolitej Polskiej statusu uchodźcy lub dodatkowego schronienia, jeżeli oni zamieszkują z członkami rodziny na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej,

d) posiadającym kartę pobytu z adnotacją „dostęp do rynku pracy”, z wyłączeniem obywateli państw trzecich, którzy uzyskali zezwolenie na pracę na terytorium państwa członkowskiego na okres nieprzekraczający 6 miesięcy, obywateli państw trzecich przyjętych w celu podjęcia studiów lub pracy sezonowej oraz obywateli państw trzecich, którzy mają prawo do wykonywania pracy na podstawie wizy, / właścicielom karty pobytu z adnotacją „dostęp do rynku pracy”, z wyłączeniem obywateli państw trzecich, którzy dostali pozwolenie na pracę na terytorium państwa członkowskiego na okres nie większy niż 6 miesięcy, obywateli państw trzecich przyjętych w celu podjęcia studiów lub zatrudnienia na pracę sezonową, i także obywatele państw trzecich, którzy mają prawo pracować na podstawie wizy,

e) przebywającym na terytorium Rzeczpospolitej Polskiej: / przebywających na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej:

- na podstawie zezwolenia na pobyt czasowy, o którym mowa w art. 176 ust. 1 lub art. 181 ust. 1 ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach, lub / na podstawie dozwolu na pobyt czasowy, o którym mowa w st. 176 p. 1 lub st. 181 p. 1 Ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. «O cudzoziemcach», lub

- w związku z korzystaniem z mobilności krótkoterminowej pracownika kadry kierowniczej, specjalisty lub pracownika odbywającego staż w ramach przeniesienia wewnątrz przedsiębiorstwa na warunkach określonych w art. 151 ust. 1 ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach / w związku z korzystaniem z mobilności krótkoterminowej pracownika kadry kierowniczej, specjalisty albo pracownika, odbywającego staż w ramach wewnątrzkorporacyjnego przeniesienia na warunkach określonych w st. 151 p. 1 Ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. «O cudzoziemcach»

- jeżeli zamieszkują na terytorium Rzeczpospolitej Polskiej z członkami rodzin, z wyłączeniem cudzoziemców, którym zezwolono na pobyt i pracę na okres nieprzekraczający 9 miesięcy, chyba że przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego lub dwustronne umowy międzynarodowe o zabezpieczeniu społecznym stanowią inaczej,jeżeli oni mieszkają na terytorium Rzeczpospolitej Polskiej z członkami rodziny, z wyłączeniem cudzoziemców, którym dozwolone jest przebywać i pracować na okres nie większy niż 9 miesięcy, jeżeli przepisami o koordynacji systemów socjalnego zabezpieczenia lub dwustronnymi umowami międzynarodowymi o zabezpieczeniu społecznym nie jest określone inaczej,

f) przebywającym na terytorium Rzeczpospolitej Polskiej:przebywających na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej:

- na podstawie zezwolenia na pobyt czasowy, o którym mowa w art. 187 lub art. 187 ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach, / na podstawie dozwolu na pobyt czasowy, o którym mowa w st. 187 lub st. 187 p. 1 Ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. «O cudzoziemcach», lub,

- na podstawie wizy krajowej w celu prowadzenia badań naukowych lub prac rozwojowych, / na podstawie wizy krajowej z celu prowadzenia prac naukowych lub prac rozwojowych,

- w związku z korzystaniem z mobilności krótkoterminowej naukowca na warunkach określonych w art. 157 ust. 1 ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach . w związku z korzystaniem z mobilności krótkoterminowej naukowca na warunkach, o których mowa w st. 157 p. 1 Ustawy z dnia 12 grudnia 2013 roku «O cudzoziemcach»

– z wyłączeniem cudzoziemców, którym zezwolono na pobyt na terytorium Rzeczpospolitej Polskiej na okres nieprzekraczający 6 miesięcy, chyba że przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego lub dwustronne umowy międzynarodowe o zabezpieczeniu społecznym stanowią inaczej. / z wyłączeniem cudzoziemców, którym dozwolone jest przebywanie na terytorium Rzeczpospolitej Polskiej na okres nie większy niż 6 miesięcy, jeżeli przepisami o koordynacji systemów socjalnego zabezpieczenia lub dwustronnymi umowami międzynarodowymi o zabezpieczeniu społecznym nie jest określone inaczej.

Prawo do zasiłku pielęgnacyjnego przysługuje ww. osobom, jeżeli zamieszkują na terytorium Rzeczpospolitej Polskiej przez okres zasiłkowy, w którym otrzymują zasiłek pielęgnacyjny, chyba że przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego lub dwustronne umowy międzynarodowe o zabezpieczeniu społecznym stanowią inaczej (art. 17 ust. 2 i 3 ustawy). Prawo na zasiłek dla opieki mają wyżej wymienione osoby, jeżeli zamieszkują na terytorium Rzeczpospolitej Polskiej przez okres przyznawania pomocy, w którym oni otrzymują zasiłek pielęgnacyjny, chyba że przepisami o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego lub dwustronnymi umowami międzynarodowymi o zabezpieczeniu społecznym nie jest określone inaczej (art. 17 p. 2 i 3 ustawy).

Zasiłek pielęgnacyjny nie przysługuje: / Pomoc dla opieki nie jest przyznawana:

- osobie przebywającej w instytucji zapewniającej całodobowe utrzymanie, tj. domu pomocy społecznej, młodzieżowego ośrodku wychowawczego, schronisku dla nieletnich, zakładzie poprawczym, areszcie śledczym, zakładzie karnym, a także szkole wojskowej lub innej szkole, jeżeli te instytucje zapewniają nieodpłatnie pełne utrzymanie, / osobie przebywającej w instytucji zapewniającej całodobowe utrzymanie, tj. domu pomocy społecznej, młodzieżowego ośrodku wychowawczego, schronisku dla nieletnich, zakładzie poprawczym, areszcie śledczym, zakładzie karnym, szkole wojskowej lub innej szkole, jeżeli te instytucje zapewniają nieodpłatnie pełne utrzymanie,

- osobie uprawnionej do dodatku pielęgnacyjnego na podstawie przepisów ustawy z dnia 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych oraz na podstawie innych ustaw, / osobie, która ma prawo do zasiłku pielęgnacyjnego na podstawie ustawy z dnia 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych oraz na podstawie innych ustaw,

strona: 3/6 wersja: SR-3(7)

сторінка: 3/6 версія: CP-3(7)

- jeżeli członkowi rodziny za granicą przysługuje świadczenie na pokrycie wydatków związanych z pielęgnacją osoby, na którą jest składany wniosek, chyba że przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego lub dwustronne umowy o zabezpieczeniu społecznym stanowią inaczej (art. 17 ust. 5a ustawy). / jeżeli członkowi rodziny za granicą przysługuje świadczenie na pokrycie wydatków związanych z pielęgnacją osoby, na którą jest składany wniosek, chyba że przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego lub dwustronne umowy o zabezpieczeniu społecznym stanowią inaczej (art. 17 ust. 5a ustawy).

Zasady ustalania prawa do zasiłku pielęgnacyjnego: / Zasady ustalania prawa do zasiłku pielęgnacyjnego:

Jeżeli wniosek o ustalenie prawa do zasiłku pielęgnacyjnego zostanie złożony w okresie trzech miesięcy, licząc od dnia wydania orzeczenia o niepełnosprawności lub orzeczenia o stopniu niepełnosprawności, prawo to ustala się począwszy od miesiąca, w którym złożono wniosek o ustalenie niepełnosprawności lub stopnia niepełnosprawności (art. 17 ust. 2a ustawy). W przypadku złożenia wniosku o ustalenie prawa do zasiłku pielęgnacyjnego po upływie 3 miesięcy, licząc od dnia wydania orzeczenia o niepełnosprawności lub orzeczenia o stopniu niepełnosprawności, prawo do tego świadczenia ustala się, począwszy od miesiąca, w którym złożono wniosek o ustalenie prawa do zasiłku pielęgnacyjnego (art. 17 ust. 2 ustawy).

Jeżeli wniosek o ustalenie prawa do zasiłku pielęgnacyjnego zostanie złożony w okresie trzech miesięcy, licząc od dnia wydania orzeczenia o niepełnosprawności lub orzeczenia o stopniu niepełnosprawności, prawo to ustala się począwszy od miesiąca, w którym złożono wniosek o ustalenie niepełnosprawności lub stopnia niepełnosprawności (art. 17 ust. 2a ustawy). W przypadku złożenia wniosku o ustalenie prawa do zasiłku pielęgnacyjnego po upływie 3 miesięcy, licząc od dnia wydania orzeczenia o niepełnosprawności lub orzeczenia o stopniu niepełnosprawności, prawo do tego świadczenia ustala się, począwszy od miesiąca, w którym złożono wniosek o ustalenie prawa do zasiłku pielęgnacyjnego (art. 17 ust. 2 ustawy).

Prawo do zasiłku pielęgnacyjnego ustala się na czas nieokreślony, chyba że orzeczenie o niepełnosprawności lub orzeczenie o stopniu niepełnosprawności zostało wydane na czas określony. W przypadku wydania orzeczenia o niepełnosprawności lub orzeczenia o stopniu niepełnosprawności na czas określony prawo do zasiłku pielęgnacyjnego ustala się do ostatniego dnia miesiąca, w którym upływa termin ważności orzeczenia (art. 17 ust. 4 ustawy).

Prawo do zasiłku pielęgnacyjnego ustala się na czas nieokreślony, chyba że orzeczenie o niepełnosprawności lub orzeczenie o stopniu niepełnosprawności zostało wydane na czas określony. W przypadku wydania orzeczenia o niepełnosprawności lub orzeczenia o stopniu niepełnosprawności na czas określony prawo do zasiłku pielęgnacyjnego ustala się do ostatniego dnia miesiąca, w którym upływa termin ważności orzeczenia (art. 17 ust. 4 ustawy).

Osoba składająca wniosek o zasiłek pielęgnacyjny jest obowiązana niezwłocznie powiadomić gminny organ właściwy wypłacający zasiłek pielęgnacyjny o każdej zmianie mającej wpływ na prawo do zasiłku pielęgnacyjnego, w tym również o przypadku wyjazdu osoby uprawnionej lub członka rodziny tej osoby poza granicę Rzeczpospolitej Polskiej. Osoba składająca wniosek o zasiłek pielęgnacyjny jest obowiązana niezwłocznie powiadomić gminny organ właściwy wypłacający zasiłek pielęgnacyjny o każdej zmianie mającej wpływ na prawo do zasiłku pielęgnacyjnego, w tym również o przypadku wyjazdu osoby uprawnionej lub członka rodziny tej osoby poza granicę Rzeczpospolitej Polskiej.

Niepoinformowanie gminnego organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie zasiłku pielęgnacyjnego o zmianach, o których mowa powyżej, może skutkować powstaniem nienależnie pobranych świadczeń rodzinnych, a w konsekwencji koniecznością ich zwrotu wraz z odsetkami ustawowymi za opóźnienie. Niepoinformowanie gminnego organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie zasiłku pielęgnacyjnego o zmianach, o których mowa powyżej, może skutkować powstaniem nienależnie pobranych świadczeń rodzinnych, a w konsekwencji koniecznością ich zwrotu wraz z odsetkami ustawowymi za opóźnienie.

2. OŚWIADCZENIE / ЗАЯВА

Oświadczenie służące ustaleniu uprawnień do zasiłku pielęgnacyjnego / Oświadczenie służące ustaleniu uprawnień do zasiłku pielęgnacyjnego

Oświadczam, że: / Oświadczam, że:

- powyższe dane są prawdziwe, / powyższe dane są prawdziwe,

- zapoznałam/zapoznałem się z warunkami uprawniającymi do zasiłku pielęgnacyjnego, / zapoznałam/zapoznałem się z warunkami uprawniającymi do zasiłku pielęgnacyjnego,

- osoba, której wniosek dotyczy, nie przebywa w instytucji zapewniającej całodobowe utrzymanie, tj. domu pomocy społecznej, młodzieżowym ośrodku wychowawczym, schronisku dla nieletnich, zakładzie poprawczym, areszcie śledczym, zakładzie karnym, szkole wojskowej lub innej szkole, jeżeli te instytucje zapewniają nieodpłatnie pełne utrzymanie, / osoba, której wniosek dotyczy, nie przebywa w instytucji zapewniającej całodobowe utrzymanie, tj. domu pomocy społecznej, młodzieżowym ośrodku wychowawczym, schronisku dla nieletnich, zakładzie poprawczym, areszcie śledczym, zakładzie karnym, szkole wojskowej lub innej szkole, jeżeli instytucje te zapewniają nieodpłatnie pełne utrzymanie,

- osoba, której wniosek dotyczy, nie pobiera zasiłku pielęgnacyjnego w innej instytucji, / osoba, której wniosek dotyczy, nie pobiera zasiłku pielęgnacyjnego w innej instytucji,

- osoba, której wniosek dotyczy, nie jest uprawniona do dodatku pielęgnacyjnego, / osoba, której wniosek dotyczy, nie jest uprawniona do dodatku pielęgnacyjnego,

- członkowi rodziny nie przysługuje za granicą świadczenie na pokrycie wydatków związanych z pielęgnacją osoby, której wniosek dotyczy, lub przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego lub dwustronne umowy o zabezpieczeniu społecznym stanowią, że przysługujące za granicą świadczenie na pokrycie wydatków związanych z opieką nie wyłącza prawa do takiego świadczenia na podstawie ustawy, / członkowi rodziny nie przysługuje za granicą świadczenie na pokrycie wydatków związanych z pielęgnacją osoby, której wniosek dotyczy, lub przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego lub dwustronne umowy o zabezpieczeniu społecznym stanowią, że przysługujące za granicą świadczenie na pokrycie wydatków związanych z opieką nie wyłącza prawa do takiego świadczenia na podstawie ustawy,

strona: 4/6 wersja: SR-3(7)

сторінка: 4/6 версія: CP-3(7)

nie przebywam ani członek mojej rodziny, w tym małżonek lub drugi rodzic dziecka/dzieci, nie przebywa poza granicami Rzeczpospolitej Polskiej (1) w państwie, w którym mają zastosowanie przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego (2). ні ja lub członek mojej сім’ї, w tym mąż/żona lub drugi rodzic dziecka/dzieci, nie przebywam/przebywa za granicą Rzeczypospolitej Polskiej (1) w kraju, w którym mają zastosowanie przepisy o koordynację systemów socjalnego zabezpieczenia (2)

(1) Nie dotyczy wyjazdu lub pobytu turystycznego, leczniczego lub związanego z podjęciem przez dziecko kształcenia poza granicami Rzeczpospolitej Polskiej. / To nie dotyczy wyjazdu lub pobytu turystycznego, leczniczego lub związanego z podjęciem przez dziecko kształcenia poza granicami Rzeczpospolitej Polskiej.

(2) Przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego mają zastosowanie na terenie: Austrii, Belgii, Bułgarii, Cypru, Czech, Danii, Estonii, Finlandii, Francji, Grecji, Hiszpanii, Holandii, Irlandii, Islandii, Liechtensteinu, Litwy, Luksemburga, Łotwy, Malty, Niemiec, Norwegii, Portugalii, Rumunii, Słowacji, Słowenii, Szwajcarii, Szwecji, Węgier, Wielkiej Brytanii, Włoch. / Przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego mają zastosowanie na terenie: [lista państw]. (*) nie dotyczy wyjazdu po 31 grudnia 2005 r. / nie dotyczy wyjazdu po 31 grudnia 2005 r.

DANE CZŁONKÓW TWOJEJ RODZINY PRZEBYWAJĄCYCH ZA GRANICĄ DANE CZŁONKÓW TWOJEJ RODZINY PRZEBYWAJĄCYCH ZA GRANICĄ

Podaj imię, nazwisko członka/członków rodziny, w tym małżonka lub drugiego rodzica dziecka/dzieci, przebywających za granicą wraz z (jeżeli są znane): numerem PESEL, a w przypadku gdy nie nadano numeru PESEL - numer i serię dokumentu potwierdzającego tożsamość, zagranicznym numerem identyfikacyjnym służącym do identyfikacji ludności, państwem pobytu, okresem pobytu poza granicami RP, adresem miejsca zamieszkania poza granicami RP, nazwą i adresem pracodawcy lub miejscem prowadzenia działalności gospodarczej poza granicami RP. Podaj imię, nazwisko członka/członków rodziny, w tym współmałżonka lub drugiego rodzica dziecka/dzieci, przebywających za granicą wraz z (jeżeli są znane): numerem PESEL, a w przypadku gdy nie nadano numeru PESEL - numer i serię dokumentu potwierdzającego tożsamość, zagranicznym numerem identyfikacyjnym służącym do identyfikacji ludności, państwem pobytu, okresem pobytu poza granicami RP, adresem miejsca zamieszkania poza granicami RP, nazwą i adresem pracodawcy lub miejscem prowadzenia działalności gospodarczej poza granicami RP.

Proszę o wpłatę zasiłku pielęgnacyjnego na następujący 12345678901234567890123456 (1): Proszę o wpłatę zasiłku pielęgnacyjnego na następujący nr rachunku bankowego/w spółdzielczej kasie oszczędnościowokredytowej (1):

(1) Wypełnić w przypadku, gdy zasiłek pielęgnacyjny ma być wpłacany na rachunek bankowy. Wypełnić w przypadku, gdy zasiłek pielęgnacyjny ma być wpłacany na rachunek bankowy / w spółdzielczej kasie oszczędnościowo-kredytowej.

strona: 5/6 wersja: SR-3(7)

сторінка: 5/6 версія: CP-3(7)

Do wniosku dołączam następujące dokumenty: / Do wniosku dołączam następujące dokumenty:

1) Orzeczenie o niepełnosprawności

2) Dowód osobisty

3) Akt urodzenia dziecka

4)

Oświadczam, że jestem świadoma/świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia Oświadczam, że jestem świadoma/świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

Warszawa 24/07/2024

(Miejscowość) (Data: dd / mm / rrrr) (Podpis wnioskodawcy) (Місцевість) (Дата: дд / мм / рррр) (Підпис заявника)

strona: 6/6 wersja: SR-3(7)

сторінка: 6/6 версія: CP-3(7)