Wniosek o pracę zdalną

15.03.2024

Warszawa

Anna Kowalska

Specjalista ds. Marketingu

WNIOSEK

o wykonywanie pracy zdalnej

Na podstawie art. 67¹⁹ ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. Kodeks pracy (t.j. Dz. U. z 2022 r. poz. 1510 z późn. zm.) wnioskuję o wykonywanie pracy zdalnej:

• częściowo w wymiarze 2 dni w tygodniu

• w okresie od 01.04.2024 do 31.12.2024

Oświadczam, że:

• praca zdalna będzie wykonywana pod adresem ul. Kwiatowa 12/3, 00-000 Warszawa;

• wskazane miejsce, spełnia warunki techniczne i organizacyjne, w tym na stanowisku pracy zdalnej są zapewnione bezpieczne i higieniczne warunki do wykonywania pracy zdalnej, zgodnie z zasadami pracy zdalnej określonymi w Regulaminie pracy zdalnej;

• zobowiązuję się niezwłocznie poinformować pracodawcę w przypadku zmiany warunków lokalowych i technicznych uniemożliwiającej wykonywanie pracy zdalnej pod wskazanym adresem;

• przyjmuję do wiadomości i stosowania podczas pracy zdalnej zasad wykonywania pracy zdalnej określonych w Regulaminie pracy zdalnej, w szczególności w zakresie zasad:

◦ pokrywania przez pracodawcę kosztów pracy zdalnej i wypłaty ekwiwalentów pieniężnych,

◦ potwierdzania obecności na stanowisku pracy podczas pracy zdalnej,

◦ kontroli wykonywania pracy zdalnej, kontroli w zakresie BHP,

◦ kontroli przestrzegania wymogów w zakresie bezpieczeństwa i ochrony informacji, w tym procedur ochrony danych osobowych,

◦ instalacji, inwentaryzacji, konserwacji, aktualizacji oprogramowania i serwisu powierzonych narzędzi pracy, w tym urządzeń technicznych;

• potwierdzam zapoznanie się i zobowiązanie do stosowania procedur ochrony danych osobowych w związku z pracą zdalną, określonych w Regulaminie ochrony danych osobowych w związku z pracą zdalną;

• potwierdzam zapoznanie się z oceną ryzyka zawodowego oraz informacją zawierającą zasady bezpiecznego i higienicznego wykonywania pracy zdalnej oraz zobowiązuje się do ich przestrzegania.

W związku z art. 67¹⁹ § 6 Kodeksu pracy, informuję że przysługuje mi prawo do pracy zdalnej, ze względu na posiadanie dziecka w wieku przedszkolnym.

Anna Kowalska

Oświadczenie pracodawca:

Wyrażam zgodę na wykonywanie pracy zdalnej.

Jan Nowak