Protokół powypadkowy

Protokół Nr

2023/05/12 r.

ustalania okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy

1. Dane pracodawcy:

Zakład Produkcyjny "Kowalski"

nazwa lub imię i nazwisko pracodawcy

ul. Polna 12, 00-001 Warszawa

adres siedziby pracodawcy

1234567890

NIP

123456789012

PESEL

numer dowodu osobistego lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość pracodawcy

12.34.Z

kod PKD

1. Zespół powypadkowy w składzie:

1) Jan Kowalski Inspektor BHP

(imię i nazwisko) (funkcja)

2) Anna Nowak Przedstawiciel załogi

(imię i nazwisko) (funkcja)

dokonał w dniach od 2023-05-08 do 2023-05-12 ustaleń dotyczących okoliczności i przyczyn

wypadku przy pracy, jakiemu w dniu 2023-05-07 o godzinie 10:00 uległ(a)

Pan(i) Piotr Wiśniewski urodzony(-na) 1980-01-15

data

zamieszkały(ła) w 02-222 Warszawa ul. Kwiatowa 15 m. 10

(kod pocztowy) (miejscowość) ulica numer domu numer lokalu

80011512345 ABC123456

PESEL numer dowodu osobistego lub innego dokumentu

potwierdzającego tożsamość

zatrudniony(na) w Zakład Produkcyjny "Kowalski" na stanowisku Ślusarz 723301

nazwa stanowiska (kod zawodu)

3. Wypadek zgłosił(a) Maria Zielińska w dniu 2023-05-07

4. Ustalono następujące okoliczności wypadku:

Zespół w powyższym składzie po wysłuchaniu informacji od świadka, wyjaśnień od

poszkodowanego, oraz po zapoznaniu z informacją lekarską ustalił co następuje:

BADANIA LEKARSKIE: - Przeciwwskazań lekarskich nie było, ważność badania 2024-01-01

SZKOLENIA Z ZAKRESU BHP - Instruktaż ogólny – 2023-01-05; instruktaż stanowiskowy –

2023-01-05; Szkolenie okresowe z BHP 2022-01-10 ważne do 2025-01-10

OKOLICZNOŚCI WYPADKU – W dniu 2023-05-07 pan Piotr Wiśniewski

rozpoczął pracę o godzinie 08:00 na stanowisku ślusarza, do jego obowiązków należały prace

naprawcze przy użyciu narzędzi ręcznych i mechanicznych. Około godziny 10:00 pan Piotr

Wiśniewski wykonywał prace wiertarką polegające na pogłębieniu otworów w stalowej tulei część

remontowanej maszyny. Podczas pogłębiania otworu w stalowym elemencie, nastąpił jego obrót,

powodując wyrwanie kciuka lewej dłoni, którą trzymał tuleję. Zdarzenie uwzględnione w ocenie

ryzyka zawodowego – pochwycenie wciągnięcie ręki lub dłoni – ryzyko akceptowalne.

5. Ustalono następujące przyczyny wypadku:

- Metoda TOL

PRZYCZYNY TECHNICZNE - Nie stwierdzono

PRZYCZYNY ORGANIZACYJNE - Nie stwierdzono

PRZYCZYNY LUDZKIE - Bezpośrednia przyczyna - wyrwanie kciuka przy kontakcie z trzymaną

tuleją obróconą przez wiertarkę; Pośrednia przyczyna - lekceważenie zagrożenia, stosowanie niezgodnych z

przepisami bhp metod pracy; podczas operacji wiercenia, przedmiot (tuleja) powinna być zamocowana do

stołu wiertarskiego.

- stwierdzono nieprzestrzeganie przez pracodawcę następujących przepisów prawa pracy, w szczególności przepisów

i zasad bezpieczeństwa i higieny pracy lub innych przepisów dotyczących ochrony życia i zdrowia (wskazać

dowody):

Nie stwierdzono.

- stwierdzono, że wyłączną przyczyną wypadku było naruszenie przez poszkodowanego pracownika następujących

przepisów dotyczących ochrony życia i zdrowia, spowodowane przez niego umyślnie lub wskutek rażącego

niedbalstwa (wskazać dowody):

Nie stwierdzono.

- stwierdzono stan nietrzeźwości albo użycie przez poszkodowanego pracownika środków odurzających lub

substancji psychotropowych przyczyniające się w znacznym stopniu do powstania wypadku przy pracy

(wskazać dowody, a w przypadku odmowy przez poszkodowanego poddania się badaniom na zawartość tych

substancji w organizmie - zamieścić informację o tym fakcie):

Nie stwierdzono.

6. Skutki wypadku dla poszkodowanego (rodzaj i umiejscowienie urazu):

Wyrwanie kciuka lewej dłoni.

7. Stwierdza się, że wypadek: JEST NIE JEST

- wypadkiem przy pracy

- traktowany na równi z wypadkiem przy pracy

co uzasadnia się następująco:

Wypadek, jakiemu uległ poszkodowany był zdarzeniem nagłym, wywołanym przyczyną zewnętrzną, które

spowodowało uraz i miało związek z pracą co zgodne jest z definicją wypadku przy pracy zawartą w art. 3 ust.

pkt 1 ustawy z dnia 1997-12-23 o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób

zawodowych (tekst jedn.: Dz. U. z 2019 r. poz. 1205 )

8. Rodzaj wypadku: indywidualny zbiorowy śmiertelny ciężki powodujący czasową niezdolność do pracy

9. Wnioski i zalecenia profilaktyczne:

1. Z okolicznościami wypadku zapoznać wszystkich pracowników.

2. Zwrócić uwagę pracownikom na zachowanie bezpieczeństwa podczas używania elektronarzędzi.

3. Przeprowadzić instruktaż z pracownikiem poszkodowanym – bezpieczna praca narzędziami

zmechanizowanymi.

4. Ukarać pracownika karą regulaminową za nieprzestrzeganie przepisów bhp.

10. Podpisy członków zespołu powypadkowego uczestniczących w ustalaniu okoliczności i przyczyn wypadku:

1) Jan Kowalski 2) Anna Nowak

czytelny podpis czytelny podpis

11. Protokół sporządzono: 2023-05-12

data

12. Przeszkody lub trudności, które uniemożliwiły sporządzenie protokołu w wymaganym terminie 14 dni:

Nie było.

13. Poszkodowany / członek rodziny:

– zapoznany został z niniejszym protokołem oraz pouczony o prawie zgłoszenia do protokołu uwag i zastrzeżeń,

– zgłasza uwagi i zastrzeżenia do protokołu: TAK/NIE

(zgłoszone uwagi i zastrzeżenia należy dołączyć do protokołu).

Piotr Wiśniewski 2023-05-12 podpis

imię i nazwisko poszkodowanego pracownika lub uprawnionego członka rodziny data podpis

14. Protokół zatwierdzono: 2023-05-15 Adam Kowalski

data podpis pracodawcy

15. Potwierdzenie odbioru protokołu: Piotr Wiśniewski

imię i nazwisko poszkodowanego pracownika lub uprawnionego członka rodziny

Data: doręczenia / przesłania protokołu: 2023-05-16 podpis

podpis / nr przesyłki poleconej

16. Wykaz załączników do protokołu:

1. Protokół wyjaśnień poszkodowanego.

2. Protokół informacji od świadka.

3. Dokumentacja medyczna.

POUCZENIE

I. Przed zatwierdzeniem protokołu zespół powypadkowy jest obowiązany zapoznać z treścią protokołu poszkodowanego pracownika, a w razie wypadku śmiertelnego -

uprawnionego członka rodziny pracownika, który ma prawo zgłoszenia uwag i zastrzeżeń do ustaleń zawartych w protokole.

II. Poszkodowany pracownik, a w razie wypadku śmiertelnego - uprawniony członek rodziny zmarłego pracownika, może wystąpić do sądu rejonowego - sądu pracy w

Warszawie z powództwem o ustalenie i sprostowanie protokołu na podstawie art. 189 ustawy z dnia 2019-07-17 - Kodeks postępowania cywilnego. Z

powództwem takim, w interesie poszkodowanego pracownika, może wystąpić również organizacja związkowa działająca u pracodawcy zatrudniającego

poszkodowanego pracownika.